AdiSeg

Questionário de Avaliação de Risco ( Não é necessário preencher todos os dados, entraremos em contato posteriormente. )

Dados do Segurado

Dados do Segurado

Nome
Data de Nascimento
CPF
Profissão
Estado Civil
Endereço, nº:
Bairro
Cidade / UF
CEP
Apto, Casa, Casa em Condomínio?
Garagem na residência?
Portão Automático?
Total de veículos na residência?
Tem filhos/enteados até 17 anos?
Mora com pessoas entre 18 e 25 anos?
Masculino/Feminino?
Irão conduzir?
Idades
Teve veículo roubado/sinistrado nos últimos 2 anos?
Qual Companhia?
Trabalha com quais bancos?
Tem restrição cadastral?
Dados da Apólice Atual

Dados da Apólice Atual

Renovação/Companhia
Nº Apólice
Final de vigência
Nº CI
Bonus na Apólice
Teve sinistrado neste ano?
Dados do Veículo

Dados do Veículo

Veículo/Modelo
Motor
Nº de portas
Ano/Modelo
Combustível
Cor
Placa
Chassi
Veículo financiado?
Equipado com Kitgás?
Tem sistema antifurto? Especifique:
Nome do proprietário do veículo no documento
CPF
Data de Nascimento
Principal condutor

Principal condutor (85% tempo ou mais jovem)

Nome
Data de Nascimento
CPF
Profissão
Estado Civil
Tempo de Habilitação?
  Ano(s)
Tem restrição cadastral?
Qual o parentesco com o segurado?
Qual o parentesco com o proprietário do veículo?
Utilização do Veículo

Utilização do Veículo

Usa para ir até o local de trabalho?
Garagem fechada no trabalho?
Km até o trabalho: (só ida)
  Km
Usa para visitar clientes e/ou fornecedores?
Usa para ir à escola/faculdade?
Garagem fechada na escola/faculdade?
Qual a km média rodada pelo veículo por mês?
  Km
Precisa de carro reserva 7, 15, 30 dias, ilimitado?
CEP Pernoite
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